Pflegetagebuch-Vorlage zum Ausdrucken

Ein Deckblatt und Tagesblätter für ein bis zwei Wochen. Drucken Sie die Vorlage aus und füllen Sie sie von Hand aus – oder tippen Sie am Bildschirm und drucken Sie danach.

Wie viele Tagesblätter?

So füllen Sie die Blätter aus – mit Beispielen: Anleitung zum Pflegetagebuch. Fragen? Rufen Sie uns an: 07244 558 2747.

PflegetagebuchDeckblatt

Pflegetagebuch

Name der pflegebedürftigen PersonPflegekasseZeitraum vonZeitraum bisTermin der BegutachtungAktueller Pflegegrad (falls vorhanden)

Wer hilft? (Kürzel für die Spalte „Wer hat geholfen?")

Kürzel	Name	Beziehung (z. B. Tochter, Pflegedienst)

Bereich (Spalte 2)

1: Mobilität
2: Verstehen und Sprechen
3: Verhalten und Psyche
4: Selbstversorgung
5: Krankheit und Therapie
6: Alltag und Kontakte

Art der Hilfe (Spalte 4)

A: allein – keine Hilfe nötig
B: Beaufsichtigung, Erinnern oder Anleitung
T: teilweise übernommen
V: vollständig übernommen

Hilfsmittel im Alltag

z. B. Rollator, Rollstuhl, Pflegebett, Toilettenstuhl, Hörgerät, Inkontinenzmaterial

So geht es am besten

Jeden Tag ein Blatt, auch nachts eintragen.
Aufschreiben, was genau nicht allein geht – und wie oft. Minuten sind weniger wichtig.
Auch kleine Hilfen notieren: Erinnern, Beruhigen, Suchen, Aufpassen.
Ehrlich bleiben: gute und schlechte Tage festhalten.
Zum Termin der Begutachtung mitnehmen.

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PflegetagebuchTagesblatt 1 von 14

Tag 1

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 1
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 2 von 14

Tag 2

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 2
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 3 von 14

Tag 3

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 3
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 4 von 14

Tag 4

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 4
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 5 von 14

Tag 5

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 5
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 6 von 14

Tag 6

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 6
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 7 von 14

Tag 7

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 7
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 8 von 14

Tag 8

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 8
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 9 von 14

Tag 9

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 9
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 10 von 14

Tag 10

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 10
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 11 von 14

Tag 11

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 11
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 12 von 14

Tag 12

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 12
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 13 von 14

Tag 13

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 13
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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PflegetagebuchTagesblatt 14 von 14

Tag 14

DatumWochentag

Wie war der Tag insgesamt? eher gut mittel eher schlecht

Einträge für Tag 14
Uhrzeit	Bereich (1–6)	Was war nötig?	Hilfe (A/B/T/V)	Wer hat geholfen?	Dauer ca.

Nacht (ca. 22–6 Uhr): Wie oft war Hilfe nötig, und wobei?Medikamente, Messungen, Verbände: wie oft heute mit Hilfe?Besonderes heute (Sturz, Unruhe, Arzttermin …)

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